雀斑在临床工作中是很常见的,表现为淡褐色至黄褐色针尖至米粒大小斑点,与日晒有明显关系,夏季加重,冬季则减轻。多分布在面部,尤其是鼻梁,颧部及颊部,女性多见,多始发于5岁左右的儿童。雀斑的色素颗粒位置较浅,位于表皮基底层,任何不超过皮肤真皮浅层的治疗手段,对它都是有效的,也不会有明显的疤痕产生,基本上可以说是临床最容易治疗的色斑。过去采用液氮冷冻,酚、三氯醋酸等化学剥脱,连续co2激光,电灼等手段治疗,都有效。缺点在于不宜准确掌握皮肤的深浅层次,且局部水肿反应及疼痛较明显,产生色素沉着及色素脱失风险大,治疗过深还会留下浅表凹陷性疤痕,目前有了更好的选择,这些手段基本都淘汰了。Q开关激光及强脉冲光是目前治疗雀斑公认的效果比较好的方法,优点在于光的选择性吸收,对正常皮肤损伤小,愈合快,愈后无疤痕,常用的Q开关激光有Q开关倍频Nd:YAG532激光、Q开关翠绿宝石755激光、Q开关红宝石694激光。以色斑对光的吸收来说,532激光>694激光>755激光,再淡的斑,用Q开关倍频Nd:YAG532激光治疗都能有结痂反应,都能有效果。Q开关治疗的缺点是治疗后局部的反应相对重,会有明显的结痂期,脱痂前明显影响外貌,术后可能有色素减退、色素沉着及暂时性的色素失调。脱痂之后的上皮呈淡粉色,如果患者原来的皮肤较黄或较黑,则差异比较明显,看上去色泽不均匀,恢复起来需要几个月。如果没做好防晒,脱痂后也可能出现色素沉着,即返黑现象。这其中Q开关倍频Nd:YAG532激光因为作用的位置比较浅,尤其要注意治疗的能量高低,避免这些副反应。强脉冲光治疗雀斑使用也比较普遍,它祛斑的原理是黑色素细胞的选择性光热作用。其光源为高功率氙灯,经滤光镜片在连续波长的复合光(500—1200nm)中筛选用于治疗,其中较短波长的光可被黑色素细胞中的黑色素颗粒优先选择性吸收,达到治疗目的。优点在于光斑大,术后肤色更均匀,术后反应轻,结痂薄,可洗脸,无需休假,术后色素减退及色素沉着的风险小。此外强脉冲光对于色素疾病,血管性疾病,和皮肤纹理疾病都有效,可以同时治疗雀斑,面部毛细血管扩张及恢复皮肤原有弹性,治疗后患者面部皮肤看上去更细嫩,更有光泽。缺点在于强脉冲光是宽谱复合光,针对性不强,一次清除率低,只能使雀斑变淡,需多次治疗。以往的强脉冲光治疗雀斑,一般需要5次,3—4周一次。近年出现的窄谱强脉冲光针对性更强,提高了疗效,一般也需要3次。综合来看,对于年轻患者,雀斑表现为孤立的斑点,数目少,一般推荐使用Q开关激光治疗,通过1~2次治疗,即可达到理想效果,术后复发率也低一点。如果面部雀斑数量多,而且皮肤还有其他的问题如:面部红血丝,皮肤发黄,则首选强脉冲光治疗,对于效果不佳的淡斑及上眼睑等特殊部位的斑点,则结合使用Q开关激光治疗。还有两种激光也可以用于治疗雀斑,一是Q开关Nd:YAG1064激光,二是超脉冲CO2激光。前者的优点在于不易色沉,对于皮肤较黑的患者及伴有黄褐斑的患者用Q开关532、694、755激光易出现并发症,可以考虑用该激光治疗。缺点在于雀斑对该激光的吸收较差,需要使用较高的能量,一次性清除率低;后者的优点在于基本上不会有色素减退,缺点在于无选择性,术后表皮暂时呈剥蚀状,暂时性的色素沉着也较普遍,同时光斑太小,做起来耗时长。对于雀斑患者来说,最大的顾虑,还是雀斑的复发问题。因为雀斑是遗传性疾病,暴晒后都会有可能复发,目前还没有保证不复发的治疗方法。好在复发后治疗同样有效,如果能够承诺复发后治疗优惠,对于打消患者的疑虑,应该有一定帮助。本文系李翔医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对色素痣的处理,一般可分为手术治疗与非手术治疗。手术治疗最彻底,更安全,但是价格较贵,操作相对麻烦,对于小的、可明确属良性的色素痣,一般不必要。非手术疗法主要包括药物、冷冻、电灼、激光等,其中激光治疗效果最肯定,基本上可淘汰其余的非手术治疗方法,在临床得到最广泛的应用。但哪些痣可以用激光治疗呢?一般考虑以下几种情况。 1.性质:只有在明确是良性的情况下才能用激光祛痣,如果痣的良、恶性尚不明确,建议采取手术并在术后把切下来的痣送去做病理检查。色素痣应注意与黑色素瘤鉴别,美国国立癌症研究所提出了黑色素瘤与普通黑痣的“ABCD”鉴别法,代表4种象征,即不对称性、边缘、颜色、直径的英文单词的第一个字母。 a、不对称性(asymmetry):恶性黑色素瘤两半不对称,而普通痣两半是对称的。 b、边缘(border) :恶性黑色素瘤边缘不整齐,成锯齿状改变,而普通痣的边缘光滑,与周围皮肤分界清楚。另外,恶性黑色素瘤表面粗糙伴鳞形或片状脱屑,有时还有渗液或渗血,病灶高于皮肤。 c、颜色(color):恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中,蓝色最为不祥,白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色,而普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色。 d、直径(diameter):恶性黑色素瘤直径大于5毫米,而普通痣直径一般小于5毫米。如果某个色素痣出现以上变化,应该引起关注,必要时,到医院就诊。除此之外,如果色素痣突然瘙痒、疼痛、红肿、表面高低不平、溃烂、出血、周围出现卫星状“小痣”或区域淋巴结肿大,这是色素痣恶变的征兆,不能采用激光治疗,必须手术切除,术后病检。 2.大小:直径<5mm的痣可以通过激光治疗,疤痕并不明显,直径>5mm的痣一般考虑手术切除,美容缝合。但是部分直径>5mm的外生性皮内痣如生长部位不适宜手术,也可以试用激光治疗,也可以取得不错的美容效果。 3.部位:手掌、足底、指(趾)甲下、口唇及外生殖器等部位的痣存在恶变的可能,一般采用手术切除,更彻底。用激光治疗也不是说绝对禁忌,但一定用尽量保证一次祛除干净,相应的宽度及深度要增加,至于美观的要求不是第一考虑。 以前激光祛痣用连续二氧化碳激光治疗,对周围组织损伤大,效果不好,常会有复发及留坑的现象。现在激光祛痣一般用高能超脉冲二氧化碳激光,可以精确治疗色素痣,效果不错。Q开关1064nm及Q开关755nm激光也可以治疗色素痣,但通常需要几次治疗,不是很推荐。 色素痣一般会根据痣细胞所处的位置分为:交界痣(位于真表皮交界的部位,最浅,但是容易增生活跃,恶变的多为这一型);皮内痣(位于真皮,最深,往往是凸起皮肤的,最不易恶变);复合痣(位于表皮交界部和真皮中,可以凸起皮肤或平)。但是临床可以观察到凸起的皮内痣周围组织的界限较清楚,往往可以气化彻底。而扁平的交界痣与复合痣可能边界不清,有时可向正常组织延伸,想清除干净可能会需要做得更深与更宽。 激光祛痣看上去是一个简单的操作,但往往需要医生很认真仔细的治疗。有时创面上肉眼观察完全已经没有色素残留,但病人仍可能复发。部分色素痣的痣细胞较深,可能需要分次治疗。临床观察到治疗后当表皮细胞向上迁移进行局部表皮修复过程中,深部痣组织也逐步向皮肤浅层迁移,当痣组织到达表皮时即可进行下一次治疗,多次治疗可获得满意效果。 下附临床图片。
尖锐湿疣只是门诊很常见的一种性病,我从事皮肤性病科工作18年,亲自诊断及治疗的尖锐湿疣病人很多,并不觉得本病是一个很疑难的疾病,但现在门诊经常碰到因该病而困扰的患者,在这里想谈谈我对该病的认识。 如何诊断尖锐湿疣?现根据张学军教授2010年主编的《皮肤性病学高级教程》做一说明诊断要点(1) 接触史:有直接接触史、配偶感染史或间接接触史。(李翔注:男性患者大部分会承认有婚外性接触史;女性患者通常表示无辜,检查其男性伴侣大部分外生殖器确实无可见赘生物,如果做HPVDNA检查部分可阳性。美国CDC2015年6月5日最新发布的尖锐湿疣治疗指南的意见是:性伴之间通常会同时感染HPV,但无法确定是谁最先感染HPV。一个人感染了HPV并不意味者这个人本身或者他/她的性伴与他/她人发生性行为。)(2) 临床表现:1.外生殖器、会阴或肛门周围(偶见于口腔、乳房等处)多个粉红色、灰白色或灰褐色赘生物,可呈扁平、乳头状、鸡冠状或菜花状;2.一般无自觉症状,部分患者有痒感、异物感、压迫感或疼痛。常因脆性增加而出血。女性可有白带增多。(李翔注:原本光滑的外阴皮肤黏膜突然出现的多个表面粗糙或柔软、无明显自觉症状的丘疹,应考虑该病。好发部位,男性依次为冠状沟、包皮系带、龟头、包皮内侧、尿道口、阴茎体、肛周、阴囊、腹股沟、耻骨区等处。女性依次为大小阴唇、阴道口、阴道壁、阴蒂、子宫颈、尿道口、会阴及肛周,偶可发生在生殖器以外的部位。结合发病部位及皮损形态,大部分尖锐湿疣是很好诊断的。)(3) 实验室检查:1.皮损活检有HPV感染的特征性凹空细胞。2.必要时皮损活检组织中用抗原或核酸检测显示有HPV感染。3.醋酸白试验阳性。(李翔注:组织病理是重要依据,其他两项可做参考。但活检是个有创的操作,而且有时皮疹很典型,病检却未看见凹空细胞,也不能排除尖锐湿疣,还需重复切片与连续取材,相对麻烦,因此医生对皮疹有把握的时候一般未做。当然不能明确诊断的时候或患者要求可以做。核酸检测目前主要有两种,用二代杂交捕获法(HC2)查HPV高危型感染,但不能分型;用PCR、基因芯片技术可查出低危及高危HPV病毒,并可分型。但这个仅供参考,因为HPV感染是普遍存在的,部分无症状的性活跃人群中外生殖器、尿道、宫颈均可查出HPV感染,大部分是一过性的,可被机体的免疫力自动清除,这个是不必大惊小怪的。同时阴性结果也不能排除HPV感染,因为感染的HPV亚型可能在检测的试剂之外。醋白试验并不是一个特异性的试验,对有些慢性炎症、非特异性炎症或外伤后初愈的上皮可出现假阳性的结果,另外,有时候组织致密,也存在假阴性的可能。因此我国2014年版的尖锐湿疣诊疗指南中有关实验室检查的内容未提及醋酸白试验。)(4) 病例分类:1.报告病例:具备(1)(2)指标;2.确诊病例:具备(1)(2)指标及(3)中的任何一项指标。(李翔注:报告病例即是指临床诊断病例,鉴于部分患者会矢口否认接触史或确实说不清,我国2014年版的尖锐湿疣诊疗指南对临床诊断病例的诊断标准改为:应符合临床表现,有或无流行病学史。意思是说凭典型的临床表现,即可临床诊断尖锐湿疣。这没有什么可奇怪的,在病毒疣的大家族里,寻常疣、跖疣、扁平疣都是靠临床表现诊断的,尖锐湿疣的诊断并不会更难。)“目前我国的尖锐湿疣的诊断主要依靠临床表现,医生个人的经验起了决定性的作用”这是我国权威的皮肤科参考书《中国临床皮肤病学》的原话,因此对于需与尖锐湿疣鉴别的疾病,是要牢记在心的。以下的鉴别诊断依然出自张学军教授2010年主编的《皮肤性病学高级教程》,总结得比较全。鉴别诊断(1) 假性湿疣:见于女性小阴唇内侧或阴道前庭对称分布的多发性、群集性颗粒状丘疹或绒毛状突起;病理检查无空泡化细胞;醋酸白试验阴性。(李翔注:假性湿疣是很常见的,型如鱼卵状或绒毛状突起,表面光滑,湿润而柔软,大小较均一,很好鉴别。但注意女性的小阴唇内侧及前庭外用5%醋酸后经常会发白,表现为均匀一致的片状白斑,这就是醋酸白的假阳性。)(2) 阴茎珍珠样丘疹:男性冠状沟边缘的细小圆锥形或丝状、排列成单行或多行的、白色或淡红色小丘疹,直径为1-3mm,不融合,无自觉症状;醋酸白试验阴性。(李翔注:阴茎珍珠样疹也是很常见的,性质上与女性假性湿疣类似,都是一种生理性变异,无需治疗。部分患者系带旁可见对称的小丘疹,表面光滑,形如鱼卵,称为阴茎系带旁丘疹或阴茎系带旁丘疹性纤维瘤,也属于这类病变。这都是肉眼很容易鉴别的。)(3) 扁平湿疣:是二期梅毒特征性皮损;主要发在肛门生殖器部位成群的褐红色斑块,基底宽而无蒂,表面扁平、糜烂,可有密集颗粒,呈乳头状、菜花状;暗视野显微镜可查到梅毒螺旋体;梅毒血清反应强阳性。(李翔注:扁平湿疣多伴有二期梅毒的其他表现,如手足掌的红色斑丘疹,虫蚀状脱发等,可帮助鉴别。另外梅毒血清试验偶有阴性结果,应考虑前带现象或HIV感染。)(4) 鲍温样丘疹病:易发生于青年男女生殖器皮肤黏膜部位多发性色素小丘疹,可融合成斑块,可自行消退;组织病理类似鲍温病样改变。(李翔注:常为多个,扁平状,形态较一致。怀疑该病必须做病检。)(5) 生殖器鳞状细胞癌:临床上于巨大型CA相似;多见于年龄较长者,皮损浸润明显,质坚硬,易出血,常形成溃疡;组织病理可见鳞状细胞癌的特征性改变。(李翔注:老年人、溃疡、恶臭,必须病检。)(6) 皮脂腺异位症:发生于口唇、龟头及阴唇内侧,为数个或数十个半球形丘疹,直径3-125px,肤色或淡黄色,可伴有瘙痒,很少自行消退。组织病理检查可确诊。(李翔注:临床常见,聚集成堆,表面光滑,易鉴别。)(7) 生殖器部位汗管瘤:好发于女性大阴唇内侧,为数个或数十个半球形丘疹,直径3-5mm,肤色或淡黄色,可伴有瘙痒,很少自行消退。组织病理检查可确诊。(李翔注:密集分布,两侧对称,常伴瘙痒。)(8) 光泽苔藓:多发于儿童与青年,好发于阴茎、龟头、下腹部、股内侧面等处,表现为一致的发亮的或圆形平顶丘疹,针尖至粟粒大小,密集而不融合,无自觉症状;病理特点为抱球状炎性浸润,具有诊断意义。(李翔注:阴茎干多见,表面光滑。)(9) 阴部传染性软疣:好发于生殖器周围,皮损初起为米粒至黄豆大半球形丘疹,中央微凹呈脐窝状,表面蜡样光泽,内含白色乳酪样物质,皮质散发,不融合。(李翔注:临床多见,偶尔单个皮损直径可长大至10-15mm,或多个小皮疹聚合形成斑块状损害。)根据以上的诊断要点及鉴别诊断,可诊断绝大多数尖锐湿疣,其余如阴茎硬化性淋巴管炎、血管角皮瘤、疥疮结节等也可注意排除。但临床上有时也可碰上一些不典型的,则需要做进一步检查。本文系李翔医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
尖锐湿疣容易复发,给患者带来很大的精神压力与经济压力,这种压力,部分来自于疾病,部分来自于医生的治疗方案,现在我谈谈自己的意见。目前公认的方案,尖锐湿疣的治疗分为三阶段。第一阶段:快速清除肉眼可见的疣体。第二阶段:清除亚临床的和潜伏感染。第三阶段:密切随访和巩固治疗。下面分别阐述。第一阶段:快速清除肉眼可见的疣体。推荐方案:C02激光或高频电治疗、液氮冷冻、微波、光动力治疗。在这一阶段,C02激光是最好的选择,因为它精确,对周围组织的损伤小,术后基本无疤痕或遗留表浅不显眼的疤痕,不接触患者,没有交叉感染,可用于各部位的尖锐湿疣。但C02激光治疗时会产生烟雾,烟雾中可能查出有病毒颗粒,治疗时患者躺着影响还不大,但这个烟雾对直面病灶的医生带来安全隐患。因此现在部分医院又开始用上了以前的高频电治疗及液氮治疗或微波。我还是更爱用C02激光,有条件的单位可配上激光吸烟机,或治疗时用风扇吹走烟雾(冷热风),或在口罩里加1块纱布,目前还没听说医务人员因此致病。在这一阶段光动力可用于尿道,对其余部位的尖锐湿疣效果不佳。第二阶段:清除亚临床的和潜伏感染。在这一阶段,可用光动力、局部注射免疫增强药物、外用咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶等。光动力目前是推荐最多的,医院要开展的话投入也不大。但这个治疗有几个问题。第一是费用太高,一疗程3次,至少4000元,复发时还叫照,费用可近万。第二是每次治疗至少需要4小时,太耗时间。第三是部分患者治疗后局部疼痛红肿。这个治疗,我认为大多数时候,是不需要的。仅仅对于临床上一些比较棘手的尖锐湿疣患者,可以考虑。例如肛周肛内到处都是疣体的患者、尖锐湿疣伴HIV感染的患者、还有部分疣体长在尿道内位置较深处,不好暴露的患者。现在还有一种较普遍的情况,给外观正常的患者查HPV病毒分型,查出后一律叫患者做光动力,这种行为,我认为是过度医疗。因为HPV感染的治疗原则,是“治病不治毒”。单纯无症状的HPV感染,大多数是可自行清除的,不需要治疗。第三阶段:密切随访和巩固治疗。尖锐湿疣治疗后的最初3个月,应嘱患者至少每2周随诊1次,如有特殊情况(如发现有新发皮损或创面出血等)应随时就诊,以便及时得到恰当的临床处理。同时应告知患者注意皮损好发部位,仔细观察有无复发,复发多发生在最初的3个月。3个月后,可根据患者的具体情况,适当延长随访间隔期,直至末次治疗后6个月。以上的话是非常重要的,尖锐湿疣是否能根治,和能否密切随访关系很大,复发一两次,两三次是很常见的,没有关系,及时处理掉,慢慢就没有了。